Dés 1992, le Centre Hospitalier de Bourges s’est préparé à la création d’un service de gestion du dossier médical unique du patient. Deux événements majeurs le confortaient dans cette démarche: La publication du décret du 30.03.92 relatif au dossier médical d’une part. D’autre part, l’ouverture du nouvel hôpital (intervenue en novembre 1994), qui dans ses principes

d’organisation prévoyait la centralisation des dossiers médicaux, l’archivage n’étant pas envisagé au niveau de chaque secrétariat. Le département de l’information Médicale et l’Administration ont géré ce projet en étroite synergie. Ils ont à la fois procédé à l’analyse de l’existant, (4000 métres linéaires de dossiers à transférer, des dossiers totalement hétérogènes, d’un service à l’autre souvent difficiles à retrouver compte tenu de la diversité des modes de classement), à la recherche de solutions techniques (par la visite de sites déja équipés), à la sensibilisation et à l’information des praticiens et secrétaires qui craignaient de ne plus disposer dans des délais rapides de l’information relative à leurs patients. Pour le choix du support matériel, le groupe de travail s’est rapidement orienté vers une solution complete intégrant le dossier (pochette) lui-même, le système de classement,
son support d’accrochage et le logiciel d’exploitation. C’est donc sur ces bases, qu’après appel d’offres et analyse économique, Jalema a été retenu. La transition vers ce nouveau dossier, véritable "révolution culturelle" a été délicate dans un contexte de déménagement où tout le monde devait retrouver ses repères et de prise en charge de l’ensemble des dossiers d’hospitalisations et de consultations. Elle a abouti grâce à la compréhension des praticiens et des services, à une trés forte implication des agents gestionnaires du dossier, à une présence soutenue du fournisseur. Des aménagements ont dû être apportés au fil du temps dans l’organisation du service et dans la présentation du dossier, (thématisation). D’autre seront inévitablement nécessaires. Plus de trois ans après cette mise en place, on mesure l’atout que constitue un dossier commun, accepté par les services utilisateurs, s’inscrivant dans la démarche d’accréditation, facilitant la gestion médico-économique. Le dossier unique a également eu un effet structurant trés intéressant au niveau des secrétariats médicaux, dans la mesure où le partage d’un même support à contribué à rapprocher les secrétaires médicales et à faire émerger un esprit d’équipe. Madame Durain Directeur de Service Central

LE DOSSIER PATIENT UNIQUE À BOURGES; TOUS POUR UN, UN POUR TOUS

dans ses dimensions matérielle, organisationnelle, et logicielle (SGDM). Vous sentiez-vous soutenu par l’ensemble du corps médical? Le changement de support et d'organisation entraînant un changement des habitudes a d'abord été difficilement perçu, malgré des réunions de travail préalables. Mais c'est le cas de tous les hôpitaux qui connaissent cette aventure. Dans un deuxième temps, ce changement est beaucoup mieux perçu, d'autant que la souplesse matérielle a été recherchée en commun avec la société JALEMA pour que les médecins puissent avoir un outil le moins contraignant possible.

Sous quelle forme l’organisation du dossier interne se présente t-elle? Il existe plusieurs dossiers: 1. Le dossier commun du patient, qui contient les éléments pertinents de chaque séjour, suivant une thématisation définie en commun. 2. Des dossiers de "toilettage", par spécialité (avec différenciation interne par séjour), pour les données non pertinentes d'un séjour, ceci afin d'alléger au maximum le dossier commun des malades chroniques ou à retour fréquent. 3. Des dossiers de radiologie. 4. Des dossiers de consultations pour les malades non hospitalisés, en dehors de certaines disciplines (ophtalmologie, ORL, obstétrique).

La séparation Papier - Radio est-elle entrée dans les habitudes de travail? Oui, facilement. Pensez-vous que l’information et son accès, soient de bonne qualité au CHB?
Plutôt oui, car un règlement du service des archives a été élaboré par un groupe de travail et revu jusqu'à son vote en CME, précisant les modalités et les conditions d'accès au dossier; celui-ci est possible 24h/24. Ces protocoles écrits sont révisables si besoin, mais les modifications ont été mineures jusqu'ici.

Pensez-vous que le dossier médical soit en respect du texte du 30.03.92? En théorie, oui, car les conditions de conformité existent. Dans la pratique, non, mais peu à peu les écarts se réduisent. Des démarches d'évaluation du dossier médical sont en cours et seront pérennisées, avec des collègues cliniciens volontaires de l'établissement pour diminuer l'écart entre les textes et la pratique quotidienne, le dossier médical étant un des piliers de l'évaluation de la qualité des soins, inscrite dans l'éthique médicale.

Comment abordez-vous l’Accréditation sur la partie Dossier Médical?
Sous le double thème: 1. De la conformité du contenu avec les textes 2. De son rôle dans l'évaluation de la qualité des soins délivrés aux patients.

L’imbrication des divers outils de communication (filière Symphonie) avec le logiciel GDM 2.0 facilite-t-il l’accès à l’information?
Beaucoup, et cette harmonisation bureau des admissions-archives est totalement indispensable: les données doivent être homogènes, donc provenir d'une seule source. En outre, cette homogénéité est utile dans la recherche fastidieuse des doublons d'identité qui doivent être éliminés.

Vos contrôles de qualité internes du PMSI se sont-ils améliorés?
Meilleur accès à l'information 1. Parce que le site d'archivage est unique, ce qui évite les pertes de temps. 2. Parce que le dossier du patient est unique, ce qui facilite l'étude des séjours hospitaliers multi-services.

Pensez-vous que l’information médicale est un outil de qualité des soins?
Le dossier médical est un élément capital de l'évaluation de la qualité des soins délivrés. Il faut pour cela:
1. Que l'information existe dans le dossier.
2. Qu'elle soit facile à retrouver dans le dossier.
3. Que le dossier soit d'accès facile, mais réglementé.

Comment voyez-vous le dossier médical dans 5 à 10 ans?
Quel que soit le temps d'attente, le dossier médical informatisé est évidemment incontournable à terme.
Il faut en effet distinguer dans le dossier informatisé:
1.Les données qui seront nécessaires pour des études médicales ou gestionnaires, à inclure dans une base de données; elles ne doivent pas être trop nombreuses.
2. Les données textuelles pures qui ne feront l'objet d'aucun regroupement. Une fois ces différences bien faites, les données pertinentes choisies et acceptées par tous (….), il faudra que les outils matériels et logiciels nécessaires évoluent pour que la pratique médicale s'inscrive sans grand effort supplémentaire dans le quotidien du dossier.

Des expériences existent, mais s'inscrivent encore dans le rudimentaire. Docteur Desrivot (Resp. DIM)

Combien d’agents travaillent au SGDM?
5 Agents.

En tant que principaux utilisateurs des outils Jalema, que pensez-vous: "Du classement Alpha-Numèrique "date de naissance?"
Nous pensons que c’est réellement le mode de classement justifié car il répond à tous les critéres d’une gestion d’archivage centralisé:
• homogénéisation du stockage des dossiers permettant une évaluation rapide de l’épuration de la salle;
• facilité d’accès, le classement alpha-numérique étant une méthode personnalisée et directement liée à l’identité du patient évitant ainsi de se référer à un fichier
• simplicité du mode de signalisation du dossier avec seulement 2 parametres le jour et le mois de naissance
• rapidité de recherche du dossier liée à l’invariabilité de l’implantation géographique des 31 travées
• fiabilité du système décelant les doublons de dossiers pour un même patient et repérant facilement les erreurs de classement dans une travée du fait de la synoptique d’indexation.

De la séparation Papier/Radio?
La séparation Papier/Radio permet une lecture du dossier médical beaucoup plus rapide et de meilleure qualité. La quantité de clichés rendrait vite inexploitable le dossier médical par sa lourdeur. L’utilisation d’un support radio permet donc un gain de place.

De la gestion de la dernière année de venue?
Le dernier contact du patient avec l’hopital, révélé sur le dossier par une gommette portant le chiffre de l’année, est une information très déterminante pour nous puisque c’est elle qui fait la gestion du temps. Elle nous permet, par un simple coup d’oeil dans les travées, de sélectionner les dossiers à épurer en salle passive. C’est un excellent moyen mémotechnique.

Du système Rail-Attache de suspension et des rayonnages continus?
Le système rail-attache nous parait tout indiqué pour un classement suspendu latéral qui permet à la fois par une manutention de décrochage simple:
• la lecture horizontale par pivotement du dossier,
• la mobilité et transport des dossiers sur chariot,
• et surtout une meilleure tenue du dossier médical, la suspension verticale empêchant l’écrasement du papier dans le dossier.
Les rayonnages continus assurent tout aussi facilement:
• le coulissement des dossiers sur tout le rayonnage,
• l’insertion d’un dossier,
• un gain de place par rapport au rayonnage traditionnel.

Nous dirons 3 mots pour résumer le concept: ergonomie, rapidité et fonctionnalité.

Comment s’intègre le logiciel GDM 2.0, dans votre organisation?
Dans notre organisation quotidienne, le logiciel GDM assure avec simplicité la gestion informatisée des dos-siers médicaux: prêts, retours et qui évite la consulation dossier médical physiquement. Aucun dossier ne peut être perdu, le GDM permet de savoir théoriquement et à tout moment où se trouve un dossier. Théoriquement, car nous ne pouvons pas contrôler les prêts interservices qui reposent sur une grande rigueur de la part des emprunteurs. Néanmoins, GDM est implanté en lecture dans tous les secrétariats. Pour nous, il s’intégre dans notre organisation comme un outil informatique simple, polyvalent et d’une très grande souplesse. Il suit surtout une chaîne cohérente de la création du dossier à son archivage.

Que vous apporte-t-il de plus?
En dehors du traitement quotidien des dossiers, GDM 2 nous offre la possibilité:
• d’une gestion de lettres de rappels faite mensuellement pour se voir restituer les dossiers empruntés depuis trop longtemps par les services,
• d’une exploitation statistiques: consommations, occupation des services, vision d’ensemble de nos archives,
• enfin une préparation à l’avenir avec une exploitation optimale des techniques nouvelles d’archivage médical: microfilm, disque optique numérique et dossier informatisé.

Sur votre organisation: Combien faites-vous de livraisons quotidiennement? sous quel délai de livraison?
Le SGDM achemine les dossiers dans les secrétariats par le biais de 2 tournées chariots quotidiennes le matin pour les entrées de la veille (après 16h30) et l’après midi pour les entrées (du matin et debut d’après-midi).

Quand utiliser le TELEDOC (Manutention légère par valise)?
Nous utilisons TELEDOC seulement pour envoyer nos dossiers d’hospitalisations gérés en dehors des tournées (après 16h30).

Sortez-vous systématiquement le dossier radio (DR) avec le dossier médical papier (DM)?
Pour une hospitalisation: oui. Pour une consultation: sur demande des médecins.

Combien de dossiers rentrent et sortent du SGDM par Jour?
Sorties: 300 dossiers Entrées: 400 dossiers Le SGDM gère quotidiennement l’hospitalisation avec le dossier de toilettage par patient et la consultation externe.

Avez-vous le sentiment d’avoir libéré du temps aux secrétaires grâce aux nouvelles prestations du SGDM?
Ce n’est pas un sentiment, ce serait plutôt une conviction et nous le constatons tous les jours dans notre travail à propos de:
• la recherche du dossier patient entrant,
• le reclassement du dossier patient sortant, l’archivage des dossiers en fin d’année,
• l’ergonomie, la manutention des dossiers, et surtout le passage du dossier classique "fourre tout" inexploitable au dossier médical commun qui permet d’accéder et de maitriser très rapidement l’information ou le document souhaité.

Vous participez au groupe de travail "secrétaire" travaillant sur le dossier médical: Pouvez-vous nous éclairer sur vos avancements?
L’objectif du groupe de travail est l’élaboration d’un fascicule sur la tenue du dossier médical et l’homogénéisation des pratiques dans le traitement du dossier afin de se préparer au dossier informatisé. Une vraie dynamique de groupe s’est faite et nous arrivons bientôt à terme de notre mission avec de réelles chances d’optimisation sur les procédures de fonctionnement et de tenue du dossier médical unique. 


Mademoiselle Seutin Responsable du SADM)